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述评张儒有 回复了问题 • 3 人关注 • 2 个回复 • 209 次浏览 • 2017-02-22 09:42 • 来自相关关键词

301医院凌至培: 将多通道微电极记录技术应用到帕金森手术精准定位的先行者

专栏脑功能探索与研究 发表了文章 • 0 个评论 • 12 次浏览 • 2017-02-21 00:00 • 来自相关关键词

做事稳健而态度温和的解放军总医院功能神经外科主任凌至培教授从1984年就开始在功能神经外科领域中潜心耕耘,至今已经有了33个年头。这期间他几乎经历了功能神经外科从无到有,从小到大的所有重要发展节点。20年前那次法国求学,“走私”带回了中国第一个脑起搏器,使他无意中成为了中国脑起搏器应用第一人。凌至培教授虽然是神经调控等技术在国内最早一批的开拓者,也在积极探索各种功能神经外科前沿技术,但对新技术应用到临床,却始终抱有十分冷静与克制的态度。凌至培教授始终在强调两点,对于适应症严格要求和对流程规范的严格把控,绝对不能“大干快上”,否则不能让患者最终受益的。在帕金森等运动障碍性疾病的外科治疗中,多通道微电极电生理记录技术是凌至培教授团队应用的最为成熟,也是在国内率先开展并一直走在同行前列的一项技术。这个技术能够帮助帕金森手术更精准的定位,而定位的准确性,一直是功能神经外科手术中的重中之重。近日,凌至培主任接收国内知名神经外科方面媒体《神外前沿》的采访,以下是《神外前沿》记者与凌至培教授的对话实录:记者:什么是功能神经外科?凌至培:功能神经外科其实在很早就出现了,最近十年来越来越得到重视,最早的名字叫立体定向和功能神经外科,更早的时候就叫立体定向技术。用立体定向技术来达到常规神经外科难以达到的部位或手术创伤及风险大相关疾病的治疗。现在随着技术的发展和对脑功能的认识,基本上统称为“功能神经外科”,覆盖的内容也比以前要丰富了。早期,在上世纪五六十年代,功能神经外科用于对于帕金森和精神病这两个病。立体定向是一种技术,通过这种技术手段达到常规手术难以达到的部位进行治疗, 而导航实际上是立体定向的升级版技术,是一种不安装头架的立体定向技术。记者:功能神经外科目前主要治疗哪些类型的疾病?凌至培:功能神经外科治疗涉及的范围,我们归纳起来是这五个方面:第一大类是以帕金森为代表的运动障碍性疾病,包括肌张力障碍、特发性震颤,以及舞蹈病、抽动症等。第二大类是癫痫的外科治疗。70%到80%的癫痫患者,可以通过规范而系统的药物治疗达到症状控制或很少发作。但是还有20%-30%左右的病人,尽管通过系统规范的治疗,还是控制不好,这种情况称为药物难治性癫痫。癫痫外科针对的是这一部分病人,采用手术的方式来治疗。随着外科技术的发展,有一部分顽固性癫痫病人,经过详细的评估,通过外科手段来进行干预,达到根治或明显减轻的目的。至于采取哪些方式,是切除癫痫灶?还是神经调控电刺激的方式?电刺激又有脑深部电刺激(脑起搏器,DBS)和迷走神经电刺激(VNS)两种方式,要看评估后病人具体情况来选择合适的治疗方法。因此,癫痫外科的术前评估特别重要,要区分癫痫起源是局限性,还是来源于全头部的。即使是局限性的,如果在语言和运动功能区,在我们希望做根治性的切除手术时,要精心规划避免对功能的损害。第三大类就是颅神经疾病,如三叉神经痛、面肌痉挛,舌咽神经痛等,这类疾病不影响生命,但很影响生活质量,通过相对微创的方法治疗后大部分能够恢复正常。第四大类就是顽固性的疼痛,疼痛病人很多,最近二十年,很多医院成立了专门的疼痛科来治疗各种疼痛。但是我们功能神经外科为什么参与疼痛的治疗呢?因为其中有一部分顽固性的疼痛,涉及到中枢神经性的疼痛,包括脑中风以后的丘脑痛、脊髓损伤后的疼痛,以及幻肢痛、残肢痛和癌性疼痛等。这些顽固性疼痛可以通过外科的干预,包括某些传导束的破坏、电刺激等方法进行治疗来达到控制和消除疼痛的目的。第五大类,是现在逐步受到重视的精神外科的治疗,尽管在近一百年的历史中,精神外科治疗一直存在争议,但还是在不断发展,新的技术突破,比如神经调控技术,其治疗的过程对脑细胞不损坏,起到神经、精神功能调整修复的作用。目前应用神经调控(脑起搏器)技术治疗药物难治性强迫症、抑郁症越来越受到重视。总的来说,功能神经外科治疗涉及的范围很广,有些患者平时看起来就是正常人,但是某些功能出现了障碍,因而需要干预。我们过去受到技术手段的限制,只能对帕金森和精神病使用传统的立体定向毁损破坏的方法来治疗,但是新技术发展,包括现在的神经调控技术、干细胞治疗技术的发展,这些治疗方法都拓宽了功能神经外科的范畴。记者:现在有没有一种疾病是首选功能神经外科来治疗的?凌至培:原来的神经内科和神经外科是放到一起的,叫神经病学。后来因为侧重点不同就分开了。我们刚才说的这些疾病是涉及到多学科的。对于这些疾病,一般先采用药物治疗,疾病进展到一定程度,药物治疗控制困难,或其副作用大,例如:帕金森病的早期阶段,先应用美多芭等抗帕金森病药物治疗,到后期,症状严重,药物再继续也难以改善症状,就要考虑应用脑起搏器外科治疗了。另外,还有一些疾病,比如梅杰综合症,药物治疗效果本身就不太好,应该考虑微创的神经调控方法治疗。但是如果刚开始发病就让病人来做手术,大部分病人都不能接受。只有通过系统治疗效果不好,症状难以控制了,病人可能才会考虑接受手术治疗。所以刚才说了这么多病种,但真正能够最后选择手术的还是占很小的比例。这与我们新技术应用推广不够,病人或老百姓对新技术应用了解不多有关。记者:301医院功能神经外科重点发展的方向是什么?凌至培:重点发展在两个方向,第一是以帕金森为代表的运动障碍性疾病的治疗;第二是癫痫的外科治疗。另外,还有精神外科的探索性治疗。我1984年大学毕业后就开始涉及立体定向功能神经外科了,当时在安徽省立医院。在上个世纪的80年代和90年代,安徽省立医院神经外科和安徽省立体定向神经外科研究所是我国立体定向和功能神经外科的中心。现在应用较为普及的脑起搏器技术,在国内最早就是我们首先应用的,1997年我从法国学习回国,我算是“走私”把核心零部件带到了国内,在1998年8月份,我和我老师汪业汉做了国内第一例帕金森脑起搏器手术。后来,2008年特招入伍到301医院工作,所以这领域是我重点工作之一。记者:脑功能研究方面有哪些尝试?凌至培:在2013年美国提出脑计划之后,脑功能的研究无论在欧洲还是美国或中国,功能神经外科是这项巨大研究工程的重要窗口之一。比如说DBS,治疗本身要将放电极到大脑深部核团中,在治疗疾病的同时,我们可以同时研究和记录大脑的功能。有关癫痫的外科治疗方面,我们在探索精准定位技术,其中有一项技术就是立体定向脑电图(SEEG),常规脑电图比如是大筛子,在筛了一遍之后,发现局部放电的区域之后,我们在相关的区域埋藏电极,电极的直径只有1毫米,探测癫痫放电的起源到底在哪里,在明确位置后再进去进行切除癫痫灶,达到消除或控制癫痫的目的。在这个电极植入的监测的过程中,我们也可以探索其脑功能。所以说,功能神外对脑功能研究起到了最直接的桥梁作用。当然,各种研究都是在符合医学伦理的情况下,不会对病人产生任何伤害。再者,在老年痴呆的治疗研究方面,我们现在做了3例DBS治疗老年痴呆临床研究。老年痴呆比帕金森的发病率还高很多,而且没有任何有效的药物治疗。国际上40例早期的DBS治疗的临床报告,总体来说是有效的。记者:神经调控治疗抑郁症现在什么进展?凌至培:美国FDA2009年批准了DBS治疗抑郁症的项目,但是治疗效果不像帕金森那么肯定,我们国家治疗的病例目前相对还比较少。一个原因是此疗法病人接受的程度还不高,二是疗效问题,但我相信,随着经验的积累,疗效的提高,这是一个很有前途的治疗方法。记者:帕金森的术前定位很重要,有什么样的技术帮助精准找到位置?凌至培:帕金森病外科的精准定位上,我们做了很多工作,在这个领域我们是比较领先的。帕金森病的DBS治疗,重要的一点是病人的安全和治疗效果。那么其手段主要依靠精准的定位。 我们一直提倡帕金森的全程管理,过去内科和外科是完全分开的,现在是内外科结合,第一步的诊断是重中之重,不是所有的帕金森都适合行DBS治疗,原发性的帕金森病通过系统的药物治疗,到了后期症状严重,有明显的药物副作用等考虑DBS治疗,术前评估是重要的第一步。第二步是在术中如何在安全的前提下精准定位,就像我们平时说的打靶,是不是能打到十环上,虽然六环或八环也都有效,但十环肯定效果更好些,脱靶了就没有效果了。ROSA手术机器人   现在在我们医院有神经外科手术机器人,有术中核磁共振,以及高端的多通道微电极记录仪等保障了术中定位的准确性,在国内最早应用ROSA机器人进行脑起搏器治疗。多通道微电极记录仪术中精准定位最重要的一环是电生理定位,这也是我们的优势,现我院有三台先进的微电极记录仪,其中Neuro-Omega微电极记录仪在我国仅我院一家有。没有先进的电生理监测,在6个毫米左右的核团内找到最佳的治疗区域是很困难的。以帕金森病DBS治疗为例,我们影像定位好了之后,先把微电极植入脑内,在预定靶点8个毫米高内,0.1毫米0.1毫米这样推进进行记录细胞的电活动,我们可以3至5个通道同时进行探测,找出最佳的治疗路径及位置。有时候磁共振上看到核团最中心的位置,未必就是功能最好的地方。多通道微电极记录——单细胞放电记者:通过哪些流程上的管理,帮助实现精准定位?凌至培:我们有四个程序保障定位精准:第一,高场强核磁共振的影像定位,能够在图像上看到治疗核团的形态;第二,术中多通道微电极电生理监测技术,在特定位置能够记录到比较强的神经元异常放电的信号,确定最佳的电极放置路径;第三,在微电极记录后,术中给予刺激,如测试开始电刺激,手马上就不抖了,肌张力明显改变了,同时看到没有明显的副作用。可以确定其位置准确。第四,术中核磁共振实时验证放置电极的准确性。记者:无论帕金森还是癫痫,无论切除手术还是脑起搏器电刺激治疗,第一步最重要的就是定位?凌至培:可以这样说!在内科选择合适适应症的情况下,到了外科之后,第一步就是精准定位,而定位中电生理定位是其重要的一环。另外需要强调的就是术后的全程管理,这一领域目前还是个弱项,过去做了脑起搏器之后,后面程控和药物管理方面不很规范。所以我们呼吁精准的术后管理要逐步回归到内科医生手里,内外科结合共同管理,将帕金森病的脑起搏器治疗到达一个新的高度。记者:脑起搏器治疗效果如何评估?凌至培:一看电极植入的位置,第二要看病人改善的情况。术中电生理监记录与微刺激技术的应用很重要,在应用多通道微电极记录中发现,只有50%的病人最好的植入通道是在核磁上靶点的中心位置,还有50%不是在影像靶点的中心位置,如果没有微电极记录与微刺激,只根据影像来定位,精度不够,难以到达较好的疗效。记者:现在的帕金森病人来到你们医院进行脑起搏器治疗治疗,是可以享受到全程管理吗?凌至培:是的,因为这是我们最早提出来的。术前我们有专门的团队来进行评估,然后我们和神经内科的帕金森专家一起会诊,然后由外科团队来完成脑起搏器的植入。我院设有专门的调控门诊,由有经验丰富的专业医师进行术后的脑起搏器程控,并与神经内科专家一起进行药物调整与管理。记者:帕金森病的外科治疗,与其他医院相比的特色是什么?凌至培:不同医院目前外科治疗的流程基本一样,但我们的优势是两点:第一点,术中的精准定位是我们的优势,特别采用ROSA机器人手术,术中应用多通道微电极电生理记录记录单细胞和场电位以及术中微刺激定位和应用术中核磁共振实时验证定位等。第二点,疾病的全程管理,我们有专门的程控门诊,专业的程控医生团队进行程控治疗,药物调整和长期跟踪随访指导。凌至培教授简介凌至培教授 解放军总医院(301医院)主任医师、教授,功能神经外科专业负责人。从事立体定向和功能神经外科专业32年,师从我国著名的功能神经外科专家许建平和汪业汉教授。1995年在国内最先应用核磁共振影像引导下的立体定向精神病外科治疗,1996-97年留学法国,最早从法国引进脑起搏器技术并于1998年8月在国内开展了第一例帕金森病的脑起搏器治疗。2011年2月在国内开展了第一例立体定向脑电图(SEEG)癫痫定位,2015年4月在国内最先开展老年痴呆的脑起搏器微创外科治疗的研究。擅长:帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍、抽动症和痉挛性斜颈的DBS治疗,药物难治性癫痫切除治疗和微创脑深部电刺激及迷走神经刺激治疗;三叉神经痛、面肌痉挛微创手术治疗;老年痴呆的微创脑起搏器治疗以及抑郁症、强迫症和精神分裂症的研究和电刺激治疗。凌至培教授门诊时间:每周二下午、周四上午;门诊地点:301医院新门诊7层A区704诊区2诊室;预约电话:13811184582 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做事稳健而态度温和的解放军总医院功能神经外科主任凌至培教授从1984年就开始在功能神经外科领域中潜心耕耘,至今已经有了33个年头。这期间他几乎经历了功能神经外科从无到有,从小到大的所有重要发展节点。


20年前那次法国求学,“走私”带回了中国第一个脑起搏器,使他无意中成为了中国脑起搏器应用第一人。


凌至培教授虽然是神经调控等技术在国内最早一批的开拓者,也在积极探索各种功能神经外科前沿技术,但对新技术应用到临床,却始终抱有十分冷静与克制的态度。凌至培教授始终在强调两点,对于适应症严格要求和对流程规范的严格把控,绝对不能“大干快上”,否则不能让患者最终受益的。


在帕金森等运动障碍性疾病的外科治疗中,多通道微电极电生理记录技术是凌至培教授团队应用的最为成熟,也是在国内率先开展并一直走在同行前列的一项技术。这个技术能够帮助帕金森手术更精准的定位,而定位的准确性,一直是功能神经外科手术中的重中之重。


近日,凌至培主任接收国内知名神经外科方面媒体《神外前沿》的采访,以下是《神外前沿》记者与凌至培教授的对话实录:


记者:什么是功能神经外科?


凌至培:功能神经外科其实在很早就出现了,最近十年来越来越得到重视,最早的名字叫立体定向和功能神经外科,更早的时候就叫立体定向技术。用立体定向技术来达到常规神经外科难以达到的部位或手术创伤及风险大相关疾病的治疗。


现在随着技术的发展和对脑功能的认识,基本上统称为“功能神经外科”,覆盖的内容也比以前要丰富了。


早期,在上世纪五六十年代,功能神经外科用于对于帕金森和精神病这两个病。


立体定向是一种技术,通过这种技术手段达到常规手术难以达到的部位进行治疗, 而导航实际上是立体定向的升级版技术,是一种不安装头架的立体定向技术。


记者:功能神经外科目前主要治疗哪些类型的疾病?


凌至培:功能神经外科治疗涉及的范围,我们归纳起来是这五个方面:


第一大类是以帕金森为代表的运动障碍性疾病,包括肌张力障碍、特发性震颤,以及舞蹈病、抽动症等。


第二大类是癫痫的外科治疗。70%到80%的癫痫患者,可以通过规范而系统的药物治疗达到症状控制或很少发作。但是还有20%-30%左右的病人,尽管通过系统规范的治疗,还是控制不好,这种情况称为药物难治性癫痫。癫痫外科针对的是这一部分病人,采用手术的方式来治疗。


随着外科技术的发展,有一部分顽固性癫痫病人,经过详细的评估,通过外科手段来进行干预,达到根治或明显减轻的目的。至于采取哪些方式,是切除癫痫灶?还是神经调控电刺激的方式?电刺激又有脑深部电刺激(脑起搏器,DBS)和迷走神经电刺激(VNS)两种方式,要看评估后病人具体情况来选择合适的治疗方法。


因此,癫痫外科的术前评估特别重要,要区分癫痫起源是局限性,还是来源于全头部的。即使是局限性的,如果在语言和运动功能区,在我们希望做根治性的切除手术时,要精心规划避免对功能的损害。


第三大类就是颅神经疾病,如三叉神经痛、面肌痉挛,舌咽神经痛等,这类疾病不影响生命,但很影响生活质量,通过相对微创的方法治疗后大部分能够恢复正常。


第四大类就是顽固性的疼痛,疼痛病人很多,最近二十年,很多医院成立了专门的疼痛科来治疗各种疼痛。但是我们功能神经外科为什么参与疼痛的治疗呢?因为其中有一部分顽固性的疼痛,涉及到中枢神经性的疼痛,包括脑中风以后的丘脑痛、脊髓损伤后的疼痛,以及幻肢痛、残肢痛和癌性疼痛等。这些顽固性疼痛可以通过外科的干预,包括某些传导束的破坏、电刺激等方法进行治疗来达到控制和消除疼痛的目的。


第五大类,是现在逐步受到重视的精神外科的治疗,尽管在近一百年的历史中,精神外科治疗一直存在争议,但还是在不断发展,新的技术突破,比如神经调控技术,其治疗的过程对脑细胞不损坏,起到神经、精神功能调整修复的作用。目前应用神经调控(脑起搏器)技术治疗药物难治性强迫症、抑郁症越来越受到重视。


总的来说,功能神经外科治疗涉及的范围很广,有些患者平时看起来就是正常人,但是某些功能出现了障碍,因而需要干预。我们过去受到技术手段的限制,只能对帕金森和精神病使用传统的立体定向毁损破坏的方法来治疗,但是新技术发展,包括现在的神经调控技术、干细胞治疗技术的发展,这些治疗方法都拓宽了功能神经外科的范畴。


记者:现在有没有一种疾病是首选功能神经外科来治疗的?


凌至培:原来的神经内科和神经外科是放到一起的,叫神经病学。后来因为侧重点不同就分开了。我们刚才说的这些疾病是涉及到多学科的。对于这些疾病,一般先采用药物治疗,疾病进展到一定程度,药物治疗控制困难,或其副作用大,例如:帕金森病的早期阶段,先应用美多芭等抗帕金森病药物治疗,到后期,症状严重,药物再继续也难以改善症状,就要考虑应用脑起搏器外科治疗了。


另外,还有一些疾病,比如梅杰综合症,药物治疗效果本身就不太好,应该考虑微创的神经调控方法治疗。但是如果刚开始发病就让病人来做手术,大部分病人都不能接受。只有通过系统治疗效果不好,症状难以控制了,病人可能才会考虑接受手术治疗。


所以刚才说了这么多病种,但真正能够最后选择手术的还是占很小的比例。这与我们新技术应用推广不够,病人或老百姓对新技术应用了解不多有关。


记者:301医院功能神经外科重点发展的方向是什么?


凌至培:重点发展在两个方向,第一是以帕金森为代表的运动障碍性疾病的治疗;第二是癫痫的外科治疗。另外,还有精神外科的探索性治疗。


我1984年大学毕业后就开始涉及立体定向功能神经外科了,当时在安徽省立医院。在上个世纪的80年代和90年代,安徽省立医院神经外科和安徽省立体定向神经外科研究所是我国立体定向和功能神经外科的中心。现在应用较为普及的脑起搏器技术,在国内最早就是我们首先应用的,1997年我从法国学习回国,我算是“走私”把核心零部件带到了国内,在1998年8月份,我和我老师汪业汉做了国内第一例帕金森脑起搏器手术。后来,2008年特招入伍到301医院工作,所以这领域是我重点工作之一。


记者:脑功能研究方面有哪些尝试?


凌至培:在2013年美国提出脑计划之后,脑功能的研究无论在欧洲还是美国或中国,功能神经外科是这项巨大研究工程的重要窗口之一。比如说DBS,治疗本身要将放电极到大脑深部核团中,在治疗疾病的同时,我们可以同时研究和记录大脑的功能。


有关癫痫的外科治疗方面,我们在探索精准定位技术,其中有一项技术就是立体定向脑电图(SEEG),常规脑电图比如是大筛子,在筛了一遍之后,发现局部放电的区域之后,我们在相关的区域埋藏电极,电极的直径只有1毫米,探测癫痫放电的起源到底在哪里,在明确位置后再进去进行切除癫痫灶,达到消除或控制癫痫的目的。在这个电极植入的监测的过程中,我们也可以探索其脑功能。


所以说,功能神外对脑功能研究起到了最直接的桥梁作用。当然,各种研究都是在符合医学伦理的情况下,不会对病人产生任何伤害。


再者,在老年痴呆的治疗研究方面,我们现在做了3例DBS治疗老年痴呆临床研究。老年痴呆比帕金森的发病率还高很多,而且没有任何有效的药物治疗。国际上40例早期的DBS治疗的临床报告,总体来说是有效的。


记者:神经调控治疗抑郁症现在什么进展?


凌至培:美国FDA2009年批准了DBS治疗抑郁症的项目,但是治疗效果不像帕金森那么肯定,我们国家治疗的病例目前相对还比较少。一个原因是此疗法病人接受的程度还不高,二是疗效问题,但我相信,随着经验的积累,疗效的提高,这是一个很有前途的治疗方法。


记者:帕金森的术前定位很重要,有什么样的技术帮助精准找到位置?


凌至培:帕金森病外科的精准定位上,我们做了很多工作,在这个领域我们是比较领先的。帕金森病的DBS治疗,重要的一点是病人的安全和治疗效果。那么其手段主要依靠精准的定位。 


我们一直提倡帕金森的全程管理,过去内科和外科是完全分开的,现在是内外科结合,第一步的诊断是重中之重,不是所有的帕金森都适合行DBS治疗,原发性的帕金森病通过系统的药物治疗,到了后期症状严重,有明显的药物副作用等考虑DBS治疗,术前评估是重要的第一步。


第二步是在术中如何在安全的前提下精准定位,就像我们平时说的打靶,是不是能打到十环上,虽然六环或八环也都有效,但十环肯定效果更好些,脱靶了就没有效果了。


ROSA手术机器人   


现在在我们医院有神经外科手术机器人,有术中核磁共振,以及高端的多通道微电极记录仪等保障了术中定位的准确性,在国内最早应用ROSA机器人进行脑起搏器治疗。


多通道微电极记录仪


术中精准定位最重要的一环是电生理定位,这也是我们的优势,现我院有三台先进的微电极记录仪,其中Neuro-Omega微电极记录仪在我国仅我院一家有。没有先进的电生理监测,在6个毫米左右的核团内找到最佳的治疗区域是很困难的。以帕金森病DBS治疗为例,我们影像定位好了之后,先把微电极植入脑内,在预定靶点8个毫米高内,0.1毫米0.1毫米这样推进进行记录细胞的电活动,我们可以3至5个通道同时进行探测,找出最佳的治疗路径及位置。有时候磁共振上看到核团最中心的位置,未必就是功能最好的地方。


多通道微电极记录——单细胞放电


记者:通过哪些流程上的管理,帮助实现精准定位?


凌至培:我们有四个程序保障定位精准:

第一,高场强核磁共振的影像定位,能够在图像上看到治疗核团的形态;

第二,术中多通道微电极电生理监测技术,在特定位置能够记录到比较强的神经元异常放电的信号,确定最佳的电极放置路径;

第三,在微电极记录后,术中给予刺激,如测试开始电刺激,手马上就不抖了,肌张力明显改变了,同时看到没有明显的副作用。可以确定其位置准确。

第四,术中核磁共振实时验证放置电极的准确性。


记者:无论帕金森还是癫痫,无论切除手术还是脑起搏器电刺激治疗,第一步最重要的就是定位?


凌至培:可以这样说!在内科选择合适适应症的情况下,到了外科之后,第一步就是精准定位,而定位中电生理定位是其重要的一环。


另外需要强调的就是术后的全程管理,这一领域目前还是个弱项,过去做了脑起搏器之后,后面程控和药物管理方面不很规范。所以我们呼吁精准的术后管理要逐步回归到内科医生手里,内外科结合共同管理,将帕金森病的脑起搏器治疗到达一个新的高度。


记者:脑起搏器治疗效果如何评估?


凌至培:一看电极植入的位置,第二要看病人改善的情况。术中电生理监记录与微刺激技术的应用很重要,在应用多通道微电极记录中发现,只有50%的病人最好的植入通道是在核磁上靶点的中心位置,还有50%不是在影像靶点的中心位置,如果没有微电极记录与微刺激,只根据影像来定位,精度不够,难以到达较好的疗效。


记者:现在的帕金森病人来到你们医院进行脑起搏器治疗治疗,是可以享受到全程管理吗?


凌至培:是的,因为这是我们最早提出来的。术前我们有专门的团队来进行评估,然后我们和神经内科的帕金森专家一起会诊,然后由外科团队来完成脑起搏器的植入。我院设有专门的调控门诊,由有经验丰富的专业医师进行术后的脑起搏器程控,并与神经内科专家一起进行药物调整与管理。


记者:帕金森病的外科治疗,与其他医院相比的特色是什么?


凌至培:不同医院目前外科治疗的流程基本一样,但我们的优势是两点:第一点,术中的精准定位是我们的优势,特别采用ROSA机器人手术,术中应用多通道微电极电生理记录记录单细胞和场电位以及术中微刺激定位和应用术中核磁共振实时验证定位等。第二点,疾病的全程管理,我们有专门的程控门诊,专业的程控医生团队进行程控治疗,药物调整和长期跟踪随访指导。


凌至培教授简介


凌至培教授 


解放军总医院(301医院)主任医师、教授,功能神经外科专业负责人。从事立体定向和功能神经外科专业32年,师从我国著名的功能神经外科专家许建平和汪业汉教授。1995年在国内最先应用核磁共振影像引导下的立体定向精神病外科治疗,1996-97年留学法国,最早从法国引进脑起搏器技术并于1998年8月在国内开展了第一例帕金森病的脑起搏器治疗。2011年2月在国内开展了第一例立体定向脑电图(SEEG)癫痫定位,2015年4月在国内最先开展老年痴呆的脑起搏器微创外科治疗的研究。擅长:帕金森病、特发性震颤、肌张力障碍、抽动症和痉挛性斜颈的DBS治疗,药物难治性癫痫切除治疗和微创脑深部电刺激及迷走神经刺激治疗;三叉神经痛、面肌痉挛微创手术治疗;老年痴呆的微创脑起搏器治疗以及抑郁症、强迫症和精神分裂症的研究和电刺激治疗。


凌至培教授门诊时间:每周二下午、周四上午;门诊地点:301医院新门诊7层A区704诊区2诊室;预约电话:13811184582

(2016)中国成人幕上低级别胶质瘤手术指南

专栏Neurosurgery公众号 发表了文章 • 0 个评论 • 16 次浏览 • 2017-02-21 00:00 • 来自相关关键词

成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗是目前国内外神经外科领域探讨的热点问题。制定本指南的目的是建立在循证医学证据为指导的低级别胶质瘤规范化手术治疗方案。根据近年来相关领域研究的成果和各位专家提出的修改意见进行了完善。本指南包含循证医学证据级别以及相关推荐级别,作为较具权威性和指导意义的技术指南。为了便于读者理解及更好地开展手术工作,本指南中证据质量和推荐力度参照了美国神经外科协会(AANS)认定的循证医学证据分级标准,这一标准发表在之前的系列指南中。本指南属于临床实践指南,目标是指导临床标准治疗,改善患者的临床预后,同时为建立合理、规范的临床诊疗路径提供支持。 前言低级别胶质瘤是一种原发性的颅内恶性肿瘤,世界卫生组织(WHO)将其病理级别定义为Ⅱ级,并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)突变和1号染色体短臂/19号染色体长臂(1p/19q)缺失状态,将低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p/19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。低级别胶质瘤好发于青年人,由于其具有弥漫浸润性生长的特点,手术切除后往往容易复发,同时常伴有恶性程度增加。年龄>40岁、肿瘤病理成分为星形细胞瘤、肿瘤最大直径>6 cm、肿瘤跨越中线及患者术前出现神经功能损害或缺失等均为影响患者生存期的风险因素。低风险患者的中位生存期可达10.8年,但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者,其中位生存期仅为3.9年(NCCN指南)。目前,低级别胶质瘤的治疗方法为手术治疗、放疗及化疗。本指南仅对手术治疗低级别胶质瘤进行详述。 手术时机对于低级别胶质瘤患者手术治疗的时机一直存在争议。尽管有研究认为,影像学诊断为低级别胶质瘤的患者可先行间断性影像学观察,推荐时间间隔为3个月,至影像学提示肿瘤进展后再行手术治疗,但多数研究更支持一旦影像学诊断为低级别胶质瘤的患者应立即进行手术治疗。当影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时,可通过活检的方式进行确诊。 一、影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者对于已经确诊的低级别胶质瘤患者,手术切除是首选的治疗方案(NCCN指南2015版)。根据既往低级别胶质瘤患者手术时机的回顾性队列研究,对于诊断为低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者,多数研究支持手术治疗可以明显延长患者的无进展生存期和总生存期(多个一致性Ⅲ级证据)。仅有一项研究指出,对于疑似的低级别胶质瘤患者可采取保守治疗(Ⅱ级证据)。另外,对于伴有明确癫痫发作的患者,尽早手术可有效改善或控制癫痫发作,提高患者的总生存期。 二、影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者在临床工作中,这类患者常因偶然头颅影像学检查发现或体检发现颅内占位病变而就医。此类偶然发现的低级别胶质瘤相比于伴有临床症状的低级别胶质瘤患者,肿瘤更易被完全切除,同时患者的总生存期也相对较长(Ⅲ级证据)。但是,目前尚无队列研究比较无症状低级别胶质瘤患者保守治疗与发现后即采用手术治疗的患者的预后差异。此外,因某些高级认知功能损伤不易被发现,故推荐对这类患者首先进行高级认知心理学检查(详见功能区胶质瘤部分),以排除高级认知功能损伤。如检查发现存在明显认知功能损伤的患者,需按照有症状的患者处理(详见手术时机第一部分)。 手术适应证与禁忌证 一、常规全麻下开颅手术 1.适应证:(1)未累及脑功能区的胶质瘤患者;(2)有明确癫痫发作史;(3)自愿接受手术治疗;(4)胶质瘤累及功能区,但存在唤醒手术禁忌的患者;(5)胶质瘤累及功能区的患者,但不具备开展唤醒手术条件。 2.禁忌证:(1)患者存在严重的心、肺、肝、肾功能障碍,不能耐受手术;(2)其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。 二、术中唤醒状态下功能区定位保护手术 1.适应证:(1)累及脑功能区的胶质瘤患者;(2)年龄一般≥14岁(取决于患者的认知与自控能力);(3)无明确的精神病史或严重的精神症状;(4)患者意识清醒,认知功能基本正常,术前能配合完成指定任务;(5)自愿接受唤醒麻醉手术者。 2.禁忌证:参见“唤醒手术麻醉专家共识”(2014版)。除常规全麻下开颅手术禁忌证外还应包括:(1)患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝;(2)存在意识障碍或认知障碍;(3)明确的精神病史;(4)沟通交流障碍,存在严重失语或难以配合完成指定术中检测任务;(5)麻醉医生和手术医生无唤醒手术经验;(6)患者拒绝接受唤醒麻醉手术;(7)年龄 查看全部


成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗是目前国内外神经外科领域探讨的热点问题。制定本指南的目的是建立在循证医学证据为指导的低级别胶质瘤规范化手术治疗方案。根据近年来相关领域研究的成果和各位专家提出的修改意见进行了完善。本指南包含循证医学证据级别以及相关推荐级别,作为较具权威性和指导意义的技术指南。为了便于读者理解及更好地开展手术工作,本指南中证据质量和推荐力度参照了美国神经外科协会(AANS)认定的循证医学证据分级标准,这一标准发表在之前的系列指南中。本指南属于临床实践指南,目标是指导临床标准治疗,改善患者的临床预后,同时为建立合理、规范的临床诊疗路径提供支持。

 

前言

低级别胶质瘤是一种原发性的颅内恶性肿瘤,世界卫生组织(WHO)将其病理级别定义为Ⅱ级,并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase,IDH)突变和1号染色体短臂/19号染色体长臂(1p/19q)缺失状态,将低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p/19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。低级别胶质瘤好发于青年人,由于其具有弥漫浸润性生长的特点,手术切除后往往容易复发,同时常伴有恶性程度增加。年龄>40岁、肿瘤病理成分为星形细胞瘤、肿瘤最大直径>6 cm、肿瘤跨越中线及患者术前出现神经功能损害或缺失等均为影响患者生存期的风险因素。低风险患者的中位生存期可达10.8年,但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者,其中位生存期仅为3.9年(NCCN指南)。

目前,低级别胶质瘤的治疗方法为手术治疗、放疗及化疗。本指南仅对手术治疗低级别胶质瘤进行详述。

 

手术时机

对于低级别胶质瘤患者手术治疗的时机一直存在争议。尽管有研究认为,影像学诊断为低级别胶质瘤的患者可先行间断性影像学观察,推荐时间间隔为3个月,至影像学提示肿瘤进展后再行手术治疗,但多数研究更支持一旦影像学诊断为低级别胶质瘤的患者应立即进行手术治疗。当影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时,可通过活检的方式进行确诊。

 

一、影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者

对于已经确诊的低级别胶质瘤患者,手术切除是首选的治疗方案(NCCN指南2015版)。根据既往低级别胶质瘤患者手术时机的回顾性队列研究,对于诊断为低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者,多数研究支持手术治疗可以明显延长患者的无进展生存期和总生存期(多个一致性Ⅲ级证据)。仅有一项研究指出,对于疑似的低级别胶质瘤患者可采取保守治疗(Ⅱ级证据)。另外,对于伴有明确癫痫发作的患者,尽早手术可有效改善或控制癫痫发作,提高患者的总生存期。

 

二、影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者

在临床工作中,这类患者常因偶然头颅影像学检查发现或体检发现颅内占位病变而就医。此类偶然发现的低级别胶质瘤相比于伴有临床症状的低级别胶质瘤患者,肿瘤更易被完全切除,同时患者的总生存期也相对较长(Ⅲ级证据)。但是,目前尚无队列研究比较无症状低级别胶质瘤患者保守治疗与发现后即采用手术治疗的患者的预后差异。此外,因某些高级认知功能损伤不易被发现,故推荐对这类患者首先进行高级认知心理学检查(详见功能区胶质瘤部分),以排除高级认知功能损伤。如检查发现存在明显认知功能损伤的患者,需按照有症状的患者处理(详见手术时机第一部分)。

 

手术适应证与禁忌证

 

一、常规全麻下开颅手术

 

1.适应证:

(1)未累及脑功能区的胶质瘤患者;

(2)有明确癫痫发作史;

(3)自愿接受手术治疗;

(4)胶质瘤累及功能区,但存在唤醒手术禁忌的患者;

(5)胶质瘤累及功能区的患者,但不具备开展唤醒手术条件。

 

2.禁忌证:

(1)患者存在严重的心、肺、肝、肾功能障碍,不能耐受手术;

(2)其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。

 

二、术中唤醒状态下功能区定位保护手术

 

1.适应证:

(1)累及脑功能区的胶质瘤患者;

(2)年龄一般≥14岁(取决于患者的认知与自控能力);

(3)无明确的精神病史或严重的精神症状;

(4)患者意识清醒,认知功能基本正常,术前能配合完成指定任务;

(5)自愿接受唤醒麻醉手术者。

 

2.禁忌证:

参见“唤醒手术麻醉专家共识”(2014版)。

除常规全麻下开颅手术禁忌证外还应包括:

(1)患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝;

(2)存在意识障碍或认知障碍;

(3)明确的精神病史;

(4)沟通交流障碍,存在严重失语或难以配合完成指定术中检测任务;

(5)麻醉医生和手术医生无唤醒手术经验;

(6)患者拒绝接受唤醒麻醉手术;

(7)年龄<14岁(相对禁忌),心理发育迟滞;

(8)患者不能长时间耐受固定体位。

 

3.麻醉模式:

根据麻醉方式的不同,目前的功能区胶质瘤唤醒手术可以分为两种:

(1)术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术;

(2)监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。

 

术中唤醒麻醉手术是一种对麻醉要求较高的手术。目前多使用睡眠一清醒一睡眠(AAA)的麻醉模式,即一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者的气道通畅。麻醉流程与操作细节请参考“神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014版)”。在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除术。与术中唤醒麻醉相比,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者的颅内压增高。

 

术前评估

 

一、多模态影像学检查

术前神经影像学检查可以帮助临床医生了解病变累及的范围、病变恶性程度、病变与周围重要解剖结构的关系,以及病变与周围脑功能区的关系。多模态影像学检查可针对病变及脑功能区提供更多的信息,从而有助于制定个体化的最优手术方案。

 

1.非功能区胶质瘤患者:

(1)强烈推荐:T1、T2、T2-液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、TI增强、三维磁共振结构成像(3D—T1WI);

(2)推荐:弥散张量成像(DTI)、磁共振波谱(MRS)、血流灌注成像(PWI)。

T1、T2、T2-FLAIR像有助于判断病灶范围及水肿情况;T1增强像、MRS检查有利于判断肿瘤的恶性程度,了解肿瘤的代谢情况(Ⅳ级证据);DTI可提示肿瘤与重要纤维束的毗邻关系;PWI序列可提供肿瘤及周围血流的灌注情况(Ⅳ级证据)。

 

2.功能区胶质瘤患者:

(1)强烈推荐:T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD.fMRI)、DTI、3D-T1WI;

(2)推荐:MRS、静息态功能磁共振(Rs—fMRI)、PWI。功能区胶质瘤:肿瘤是否累及功能区需根据术前磁共振影像学资料判断。当肿瘤侵犯区域涉及感觉运动区、优势半球侧裂语言区(颞上回、额下回、顶下回)、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质时被认为肿瘤侵犯功能区。

BOLD.fMRI技术是一种具有较高的时间空间分辨率、无放射、无创伤的功能定位技术,该技术能够在术前对患者的运动功能区、感觉功能区、语言功能区及优势半球进行定位(多个一致性Ⅲ级证据)。目前常用该技术对患者的四肢运动功能区及语言功能区定位。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围,有效避免患者术后出现永久性功能损伤(III级证据)。

Rs-fMRI技术是一种无需患者在检查中完成任务,只需经数据采集及后处理,便可对患者的相应功能进行脑皮质定位的技术。应用该技术可对患者的运动及语言功能区进行定位(Ⅲ级证据)。与任务态定位相比,静息态优势在于患者在检查中无需配合完成,无论患者处于何种状态,即使是睡眠或者麻醉状态也能够显示感觉运动区(III级证据)。

推荐对累及功能区的低级别胶质瘤患者首先进行任务态fMRI检查。尽管Rs—fMRI对患者的功能区定位同样具有较高的敏感性和特异性(Ⅲ级证据)。但目前仍建议将该技术作为一种补充检查手段,应用于无法配合完成BOLD.fMRI检查的患者。

DTI及纤维束追踪建议使用3.0 T或1.5 T的磁共振成像设备,采用扩散加权平面回波成像(EPI)技术采集图像。强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的胶质瘤患者中使用。应用术前DTI技术可以提高肿瘤的切除范围,同时保护患者的神经功能(Ⅲ级证据)。推荐在非功能区胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。目前,DTI技术常用来检查的白质纤维包括:投射纤维(皮质脊髓束、皮质脑干束和丘脑辐射)、联络纤维(上、下纵束、下额枕束)和联合纤维(胼胝体)。纤维追踪包括:确定跟踪法和概率跟踪法,目前尚无这两种方法在低级别胶质瘤术前计划中的系统比较研究。

 

二、术前神经功能评估

为了使临床医生更深入地了解病变对患者功能状态的影响程度,术前需要应用客观且被广泛接受的神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术计划及术后治疗方案提供帮助。神经心理测试所应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高、测试时间短(30~40 min)等特点。

 

1.非功能区胶质瘤患者:

(1)强烈推荐:Karnofsky功能状态评分(KPS)、爱丁堡利手检查、简易精神状况量表(MMSE);

(2)推荐:日常生活活动能力评分(ADL)。

 

2.功能区胶质瘤患者:

(1)强烈推荐:KPS、爱丁堡利手检查;

(2)推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择):韦氏成人测验、西部失语症检查(WAB)中文版、BOLD—fMRI功能偏侧化指数、忽视测评(如线段等分划消实验等);

(3)可推荐:韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。

 

3.术前癫痫的评估:

癫痫是低级别胶质瘤患者最常见的I临床表现,占所有低级别胶质瘤患者的65%一90%。从症状出现到临床确诊的时间在6~17个月。胶质瘤患者术前进行癫痫症状评估对制定手术方案及预测患者预后具有重要意义。强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这4个方面进行客观评估。具体细则参考1981年版、1990年修订版及2013版“国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南”。

 

三、术前宣教

 

1.非功能区胶质瘤患者:

经过术前神经影像学、神经心理学等评估后,综合考虑制定手术计划。由手术医生、麻醉医生向患者及家属交待胶质瘤切除手术的相关事宜:

(1)全麻下胶质瘤切除术的流程;

(2)麻醉的潜在风险及并发症;

(3)术中的潜在风险;

(4)不同手术入路造成术后功能损伤的风险;

(5)术后可能出现的不适症状:如头晕、恶心、呕吐等;

(6)手术计划肿瘤切除程度、相应复发的可能性及后续的治疗方案;

(7)术后护理须知;

(8)其他。待患者及家属了解全麻下胶质瘤切除手术的风险和意义后,签署麻醉及手术知情同意书。

 

2.功能区胶质瘤患者:

经过术前神经影像学、神经心理学等评估后,综合考虑制定手术计划,选择术中功能监测任务。由手术医生、麻醉医生和神经心理医生详细向患者及家属交待术中唤醒手术的相关事宜:

(1)术中唤醒下功能监测技术对脑功能区定位及保护的重要性;

(2)术中唤醒麻醉的具体方案及手术流程[详见“唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2014版);

(3)麻醉及术中潜在的风险及并发症;

(4)术中可能存在的不适感,如头部不适、寒颤、口干、憋尿、尿管引起的疼痛等;

(5)术中需要患者配合完成任务,术前应给予患者专业指导及相应任务的模拟训练,使患者能够在头部不移动的情况下完成各项检测任务;

(6)术后可能出现的急症及相应治疗措施;

(7)术后可能出现的不适症状:如头晕、恶心、呕吐等;

(8)术后可能存在的相关功能损伤风险(根据肿瘤的生长位置及手术人路而定),如偏瘫、失语、空间认知障碍、视力下降、视野缺损等;

(9)手术计划肿瘤切除程度、复发风险、后续的治疗方案及出现术后功能损伤时采取的相应康复训练建议;

(10)术后护理须知;

(11)其他。

患者及家属需了解术中唤醒麻醉手术的风险和意义,并在自愿接受术中唤醒麻醉手术的前提下,方可签署术中唤醒手术知情同意书。

 

手术切除策略

对手术治疗低级别胶质瘤的患者强烈推荐以下切除策略:

(1)肿瘤全切除(非功能区胶质瘤);

(2)最大安全范围切除肿瘤(累及功能区的胶质瘤);

(3)以诊断为目的肿瘤部分切除/活检。

对于肿瘤切除程度的评估,建议根据术后12周内T2.FLAIR像与术前T2一FLAIR像上肿瘤体积的变化确定肿瘤的切除程度。以往习惯将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级:即全切除、次全切除、部分切除、活检。但不同研究对于这4个等级的具体定义并不统一。推荐按实际肿瘤切除体积进行定量计算来描述肿瘤切除程度。总体上说,低级别胶质瘤的手术切除程度与患者的肿瘤复发率、无进展生存期、总生存期、癫痫控制程度及病理诊断的准确性之间存在相关性。具体如下。

 

一、切除程度与无进展生存期的关系

随着肿瘤切除程度的降低,低级别胶质瘤的复发率明显升高(Ⅱ级证据)。随着低级别胶质瘤切除程度的提高,患者的无进展生存期也得到延长(多个一致性Ⅲ级证据),并且全切除低级别胶质瘤能够明显提高患者的无进展生存期(多个一致性Ⅲ级证据)。

 

二、切除程度与总生存期的关系

随着肿瘤切除程度的提高,低级别胶质瘤患者的总生存期也随之延长(多个一致性Ⅲ级证据)。并且全切除低级别胶质瘤能够明显提高患者的总生存期(多个一致性Ⅲ级证据)。

 

三、切除程度与癫痫控制的关系

对低级别胶质瘤患者行手术切除治疗,可有效控制患者伴发的癫痫症状(Ⅲ级证据)。低级别胶质瘤全切除与次全切除、部分切除及活检相比,其控制患者的癫痫症状更有效(多个一致性Ⅲ级证据)。肿瘤全切除对控制或改善患者的癫痫症状有较好的效果。根据Engel分级,手术全切除对患者癫痫的缓解率分别可达:完全缓解(Class I 67%)、偶然癫痫(Class lI 17%)、一定程度缓解(Class Ill 7%)(Ⅲ级证据)。但是,对于肿瘤累及范围之外可能存在的致痫灶,目前尚无明确的手术处理方案。

 

四、切除程度与病理诊断准确性的关系对同一肿瘤分别进行活检和手术切除后进行病理诊断的结果存在差异(Ⅲ级证据)。这种差异与肿瘤的空问异质性相关。故肿瘤的切除程度对于病理诊断的准确性有明显的影响,切除范围越大、获取标本越多、其病理诊断越准确。

 

术中技术支持

 

一、非功能区胶质瘤患者的术中技术支持

强烈推荐:神经导航、术中MRI、术中超声。将术前得到的结构图像信息融入神经导航,完成参考架及参考点的注册,随后在神经导航的辅助下标出病变的体表投影,适当调整切口。术中可根据导航棒探针的位置确定手术切除的位置及切除深度。

术中MRI技术可以提高低级别胶质瘤的切除程度,辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,明确肿瘤的切除程度(Ⅲ级证据)。由于术中MRt技术逐渐被推广,所以强烈推荐对于非功能区低级别胶质瘤患者使用术中MRI辅助肿瘤切除。

术中超声具有操作简便、实时性好等特点。不仅能实时对病灶进行定位,辅助术者判断其切除程度,同时还能提供病灶周围及内部的血流情况,对识别边界有一定帮助。其缺点是图像易受切面、空气、水肿带等的影响。

 

二、功能区胶质瘤患者的术中技术支持

强烈推荐:术中唤醒下皮质及皮质下直接电刺激、神经导航、术中MRI、术中超声;推荐:皮质体感诱发电位定位中央沟,运动诱发电位监测运动区。

目前,对功能区胶质瘤患者采用术中唤醒配合术中皮质电刺激进行功能区定位被认为是判断脑功能区的金标准。手术中对运动、语言功能、空间忽视、视野进行皮质电刺激监测可有效保护患者相应的功能(多个一致性Ⅲ级证据)。在提高肿瘤切除程度的同时有效避免患者出现术后永久性功能障碍。关于皮质电刺激具体操作方法可参考《唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2014版)》。

 

术后分子病理检查

脑胶质瘤的遗传学成分对于预测胶质瘤患者的预后具有重要的帮助。低级别胶质瘤的分子病理特点为:IDHl/2突变(50%~80%)、TP53突变(星形细胞瘤中50%~60%)、ATRX缺失(星形细胞瘤中约70%)以及1p/19q联合缺失(少突胶质细胞瘤中30%一60%)。这些分子标志物对患者的生存预后具有重要意义。故强烈推荐对患者的病理组织进行以上4个分子标志物的检测,具体参见《中国胶质瘤分子诊疗指南2014版》。

 

预后及随访

 

一、影响低级别胶质瘤患者的预后因素

影响低级别胶质瘤患者预后的因素有很多,其中包括年龄、术前状态、肿瘤生长部位、肿瘤体积、肿瘤切除程度、功能区的保护情况、病理成分。在预测患者预后情况时,应综合考虑这些影响因素。强烈推荐:年龄、术前神经功能状态、肿瘤切除程度、病理成分及分子标志物状态;推荐:肿瘤生长部位、肿瘤体积。

在最大安全的范围下切除累及功能区的低级别胶质瘤和全切除非功能区低级别胶质瘤可使患者获得较好的预后(多个一致性Ⅲ级证据)。

肿瘤全切除可以尽可能的延长肿瘤的复发时间,降低肿瘤去分化率,减少肿瘤向更高级别的胶质瘤转化的机会(Ⅲ级证据)。含有少突胶质成分的低级别胶质瘤与单纯的星形细胞瘤相比其患者预后较好。但当使用切除程度对含有少突成分的低级别胶质瘤患者进行总生存期评估时需格外谨慎。有研究指出,肿瘤全切除与患者的总生存期无明显关系(Ⅲ级证据)。而这一证据中的研究对象均包括含少突成分的低级别胶质瘤患者。

含有少突胶质成分的低级别胶质瘤患者的预后较好,其无进展生存期及总生存期相对于单纯星形细胞瘤的患者要长。在分子病理方面,当肿瘤发生IDHl/2突变、1p/19q联合缺失对患者的预后有利(多个一致性Ⅲ级证据)。

较大的年龄(≥40岁)、术前存在神经功能缺失、肿瘤体积过大特别是跨越中线的低级别胶质瘤会导致患者不良预后(Ⅲ级证据)。术前仅存在癫痫症状的患者与伴有癫痫及其他多种症状的患者相比预后更好(Ⅲ级证据)。累及功能区的低级别胶质瘤患者相比于未累及功能区的患者其预后通常较差(Ⅲ级证据)。

 

二、低级别胶质瘤患者的功能区保护

在不损伤功能的前提下最大程度地安全切除肿瘤是累及功能区低级别胶质瘤手术的关键。术前通过fMRI对患者的功能区进行准确定位。术中脑功能定位、监测和保护,可有效避免术后永久性神经功能损伤的发生,显著提高患者术后的生存质量。另外,大脑功能网络存在重塑性机制,这使得对安全范围的界定有所放宽。不推荐在没有任何患者功能区评估结果的情况下对患者实施功能区胶质瘤切除术。

 

三、随访

患者的术后评价过程推荐采用神经影像学与行为量表相结合的方式。建议患者在术后72 h内及3个月行平扫及增强磁共振T2/FLAIR检查,以评价肿瘤切除情况及作为影像学随访的参考标准。推荐在术后2周、3个月、6个月、12个月分别评价患者的KPS评分、语言功能、运动功能及生命质量等。强烈建议患者5年内每3~6个月复查磁共振成像,观察判断肿瘤是否复发。

 

本指南是在专家学术性共识的基础上形成。目前,在技术上已被国内外普遍接受及应用且行之有效,具有一定的指导意义。但是,应用于临床时仍需根据患者的具体情况进行调整。本指南将会根据相应脑功能区手术新技术的发现进行更新。

声明本指南仅基于目前可检索到的文献,讨论专家所掌握的循证医学证据和临床经验所得,仅供参考,不作为任何医疗纠纷及诉讼的法律依据。

 

执笔吴劲松、王引言

指南编写组专家(按姓氏汉语拼音排序)

白红民(广州军区广州总医院)、陈凌(解放军总医院)、方晟宇(首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所)、蒋传路(哈尔滨医科大学附属第二医院)、江涛(北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院)、李维平(深圳第二人民医院)、李学军(中南大学湘雅医院)、林志雄(首都医科大学三博脑科医院)、马文斌(中国医学科学院北京协和医院)、马晓东(解放军总医院)、毛庆(四川I大学华西医院)、王磊(首都医科大学附属北京天坛医院)、王棵(第四军医大学唐都医院)、王伟民(广州军区广州总医院)、王引言(首都医科大学附属北京天坛医院)、魏新亭(郑州大学第一附属医院)、吴安华(中国医科大学附属第一医院)、吴劲松(复旦大学附属华山医院)、徐国政(广州军区武汉总医院)、杨学军(天津医科大学总医院)、尤永平(南京医科大学第一附属医院)、周大彪(首都医科大学附属北京天坛医院)



国外视频标题翻译标准和注意事项

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3)示例:
【视频】Retrosigmoid approach for resection of petrous apex meningioma
乙状窦后入路行岩尖脑膜瘤切除术
脑膜瘤;颅底外科;

【视频】蝶骨嵴内侧型脑膜瘤的手术治疗:蛛网膜界面分离技术

病例高成 发表了文章 • 7 个评论 • 1447 次浏览 • 2017-02-20 10:55 • 来自相关关键词

蝶骨嵴内侧脑膜瘤手术中,周围重要神经、血管及穿支血管保护是手术难点和重点。在此视频中我们展示了,通过细致的蛛网膜界面分离技术,达到保护神经血管的效果。
 

蝶骨嵴内侧脑膜瘤手术中,周围重要神经、血管及穿支血管保护是手术难点和重点。在此视频中我们展示了,通过细致的蛛网膜界面分离技术,达到保护神经血管的效果。
 

中国重症脑血管病管理专家共识(2015)

专栏Neurosurgery公众号 发表了文章 • 0 个评论 • 21 次浏览 • 2017-02-17 00:00 • 来自相关关键词

脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高,可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国,脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因,同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构,而30%的患者遗留永久残疾,需要长期护理。 尽管由于发病机制不同,不同类型的脑血管病预后不尽相同,但疾病的严重程度与患者的预后密切相关,是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死(largehemispheric infarction,LHI)神经功能恶化及病死率高达40%-80%。即使经过积极的药物和手术治疗,伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%-30%,绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此,降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。 1、重症脑血管病的定义 目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。LHI是重症疾病,1996年引入“恶性大脑中动脉卒中”(malignant middle cerebral artery stroke)的概念来描述大面积大脑中动脉(MCA)供血区卒中,重在强调其不良预后。脑出血的病死率和残疾率高,血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断,尚缺乏统一的判定标准,临床通常将血肿大小超过30ml(小脑幕上)定义为重症脑出血。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤,病死率高,通常出现较严重的并发症,尽管缺乏统一标准,临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高,严重时可致重度功能残疾及死亡,临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。 重症脑血管病的基本定义:导致患者神经功能重度损害,可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。 2、重症脑血管病的管理现状 中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述,而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成(CVST)等常见脑血管病,旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发,以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则,以期提高重症脑血管病的管理水平。 重症脑血管病的管理体系 一、神经重症监护病房(NICU) 推荐意见:卒中单元是脑血管病的有效管理模式,建议结合重症脑血管病的特点,运用重症医学技术手段进行综合管理,有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理(I级推荐,A级证据)。 二、入住NICU的患者标准 (一)临床指征临床指征是决定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。 具体有下列标准可供参考:急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分];严重神经功能障碍(NIHSS评分≥17分);需要气管插管和(或)机械通气(入住ICU的患者呼吸机的使用率高达66%);血液动力学不稳定;全面强直阵挛发作和(或)癫痫持续状态;全身脏器功能障碍,需要支持治疗。 (二)影像学指征神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息,如下指标可供参考:LHI>145cm3 ;早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征,伴有其他血管分布区受累等;幕上血肿超过30ml;小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。 (三)接受特殊治疗 推荐意见:应对患者进行全面评估,结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断,识别重症脑血管病患者,进行重症脑血管病管理模式(I级推荐,C级证据)。 重症脑血管病的管理方案 一、总体管理 (一)气道管理 推荐意见:(1)应重视患者的气道管理,维持氧饱和度>94%(I级推荐,C级证据)。(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时,应行气管插管,必要时辅助机械通气(I级推荐,C级证据)。(3)当患者病情稳定后应进行评估,及时拔出气管插管(I级推荐,C级证据)。(4)当患者拔管失败或插管超过14d,应选择时机进行气管切开(II级推荐,C级证据)。 (二)血压管理 推荐意见:(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。(2)尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内。降压治疗应慎重,避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压,减少血压变异(I级推荐,B级证据)。(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗,160/90mmHg可作为参考的降压目标值(III级推荐,C级证据)。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的(I级推荐,A 级证据),并可改善患者的神经功能(II级推荐,B级证据),但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究,应进行个体化治疗,有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性(III级推荐,C级证据)。(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标,建议监测血压,评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下,同时避免低血压发生,保持平均动脉压在90mmHg以上,可使用静脉短效降压制剂降低血压(III级推荐,C 级证据)。 (三)体温管理 推荐意见:(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素,应加强对重症脑血管病患者的体温监测(II级推荐,C级证据)。(2)体温升高时应全面寻找原因,在治疗病因的同时可以考虑降温治疗,缺血性脑卒中患者体温超过38℃,可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(III级推荐,C 级证据)。(3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后,在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(III级推荐,C级证据)。 (四)疼痛管理 推荐意见:重症脑血管病患者出现疼痛症状时,可根据病情选择止痛药物,出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物,密切监测药物的不良反应(III级推荐,C 级证据)。 (五)血糖管理 推荐意见:(1)密切监测血糖,避免血糖过高或过低。(2) 建议将血糖水平控制在7.7-10.00mmol/L(II级推荐,B级证据)。 (六)血钠管理 推荐意见:重视监测血钠浓度,分析低钠血症的原因,根据不同病因纠正低钠血症,同时注意纠正低钠过程出现的不良反应(I级推荐,C级证据)。 (七)血红蛋白水平 推荐意见:贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关,建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平,开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效(III级推荐,C级证据)。 (八)营养支持 推荐意见:(1)进行营养风险评估,制定营养支持方案。(2)及早评估患者的吞咽功能,确定营养支持途径,推荐肠内营养支持,如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量,可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持(I级推荐,B级证据)。 (九)预防深静脉血栓形成主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT,抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素,应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险,应进行个体化处理。运动是预防DVT的重要措施。各种指南均推荐间断充气加压装置(intermittent pneumatic compression)改善预后,降低制动患者的DVT风险。不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜(graduated compressionstocking)预防DVT。 (十)护理 推荐意见:应加强重症脑血管病的护理工作,密切观察患者的病情变化,预防并发症的发生,改善患者的预后(I级推荐,B 级证据)。 二、专科管理 (一)重症脑血管病的监测 推荐意见:应对神经重症患者进行系统的监测和评估,进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用,为临床决策提供更全面的信息(I级推荐,C级证据)。 (二)神经功能恶化/意识障碍 推荐意见:(1)目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测,应结合临床症状及体征变化进行综合评估(III级推荐,C级证据)。(2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法,包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。(3)甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿,降低颅内压,减少脑疝的发生风险,可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。(4)甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压,但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。(5)抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高,建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30°(II级推荐,C级证据)。(6)使用甘露醇时应监测肾功能,急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度,评估患者的容量负荷状况,心功能不全、肝硬化等患者慎用(I级推荐,C级证据)。(7)对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊,考虑手术治疗(I级推荐,C级证据)。 (三)惊厥发作 推荐意见:(1)建议对不明原因的昏迷和(或)意识改变的患者,应行脑电图检查,持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态(I级推荐,C级证据)。(2)根据患者的临床特征,遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物(I级推荐,C 级证据)。(3)现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物,应结合重症脑血管病特征进一步开展研究。 (四)手术治疗 推荐意见:对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊,考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术(I级推荐,A级证据)。 共识制定专家委员会成员蒲传强(解放军总医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、饶明俐(吉林大学第一医院)、吕传真(复旦大学附属华山医院)、黄如训(中山大学附属第一医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、董强 ( 复旦大学附属华山医院)、王文志(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴江(吉林大学第一医院)、贺茂林(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、徐运(南京医科大学附属南京鼓楼医院)、曾进胜(中山大学附属第一医院)、王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、赵钢(第四军医大学西京医院)、张通(中国康复研究中心)、许予明(郑州大学第一附属医院)、陈海波(北京医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医院)、肖波(中南大学湘雅医院)、王柠(福建医科大学第一附属医院)、谢鹏(重庆医科大学附属第一医院)、何志义(中国医科大学附属第一医院)、汪昕(复旦大学附属中山医院)、洪震(复旦大学附属华山医院)、樊东升(北京大学第三医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、朱遂强(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张微微(北京军区总医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、周华东(第三军医大学附属大坪医院)、龚涛(北京医院)、宿英英(首都医科大学宣武医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、田成林(解放军总医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、蔡晓杰(北京医院)、吴波(四川大学华西医院)、高山(中国医学科学院北京协和医院)、赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院)、朱榆红(昆明医科大学第二附属医院)、李正仪(西安交通大学医学院第一附属医院)、李新(天津医科大学第二医院)、张祥建(河北医科大学第二医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、周盛年(山东大学齐鲁医院)、吴世政(青海省人民医院)、李继梅(首都医科大学附属北京友谊医院)、张黎明(哈尔滨医科大学附属第一医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、宋水江(浙江大学医学院附属第二医院)、吴钢(福建医科大学附属第一医院)、武剑 ( 首都医科大学宣武医院 )、周盛年(山东大学齐鲁医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、徐安定(广州华侨大学附属医院)、徐恩(广州医学院第二附属医院)、郭毅(广东省深圳市人民医院)、秦超(广西医科大学第一附属医院)、韩钊(温州医科大学附属第二医院)  查看全部

脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高,可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国,脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因,同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过20%的脑卒中患者出院时需要转入康复机构,而30%的患者遗留永久残疾,需要长期护理。

 

尽管由于发病机制不同,不同类型的脑血管病预后不尽相同,但疾病的严重程度与患者的预后密切相关,是患者预后的决定性因素。未经治疗的大面积半球脑梗死(largehemispheric infarction,LHI)神经功能恶化及病死率高达40%-80%。即使经过积极的药物和手术治疗,伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中的病死率也高达20%-30%,绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此,降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。

 

1、重症脑血管病的定义

 

目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。LHI是重症疾病,1996年引入“恶性大脑中动脉卒中”(malignant middle cerebral artery stroke)的概念来描述大面积大脑中动脉(MCA)供血区卒中,重在强调其不良预后。脑出血的病死率和残疾率高,血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断,尚缺乏统一的判定标准,临床通常将血肿大小超过30ml(小脑幕上)定义为重症脑出血。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤,病死率高,通常出现较严重的并发症,尽管缺乏统一标准,临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高,严重时可致重度功能残疾及死亡,临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度

 

重症脑血管病的基本定义:

导致患者神经功能重度损害,可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病

 

2、重症脑血管病的管理现状

 

中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述,而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成(CVST)等常见脑血管病,旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发,以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则,以期提高重症脑血管病的管理水平

 

重症脑血管病的管理体系

 

一、神经重症监护病房(NICU)

 

推荐意见

卒中单元是脑血管病的有效管理模式,建议结合重症脑血管病的特点,运用重症医学技术手段进行综合管理,有条件应建立NICU负责重症脑血管病的管理(I级推荐,A级证据)。

 

二、入住NICU的患者标准

 

(一)临床指征

临床指征是决定患者是否入住NICU最主要的因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住NICU。

 

具体有下列标准可供参考:

急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分];

严重神经功能障碍(NIHSS评分≥17分);

需要气管插管和(或)机械通气(入住ICU的患者呼吸机的使用率高达66%);

血液动力学不稳定;

全面强直阵挛发作和(或)癫痫持续状态;

全身脏器功能障碍,需要支持治疗。

 

(二)影像学指征

神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息,如下指标可供参考:

LHI>145cm3 ;

早期出现超过50%MCA区域的CT低密度征,伴有其他血管分布区受累等;

幕上血肿超过30ml;

小脑半球出血超过10ml及大脑深部静脉血栓形成等。

 

(三)接受特殊治疗

 

推荐意见

应对患者进行全面评估,结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断,识别重症脑血管病患者,进行重症脑血管病管理模式(I级推荐,C级证据)。

 

重症脑血管病的管理方案

 

一、总体管理

 

(一)气道管理

 

推荐意见

(1)应重视患者的气道管理,维持氧饱和度>94%(I级推荐,C级证据)。

(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时,应行气管插管,必要时辅助机械通气(I级推荐,C级证据)。

(3)当患者病情稳定后应进行评估,及时拔出气管插管(I级推荐,C级证据)。

(4)当患者拔管失败或插管超过14d,应选择时机进行气管切开(II级推荐,C级证据)。

 

(二)血压管理

 

推荐意见

(1)目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。

(2)尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内。降压治疗应慎重,避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压,减少血压变异(I级推荐,B级证据)。

(3)根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗,160/90mmHg可作为参考的降压目标值(III级推荐,C级证据)。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的(I级推荐,A 级证据),并可改善患者的神经功能(II级推荐,B级证据),但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究,应进行个体化治疗,有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性(III级推荐,C级证据)。

(4)目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标,建议监测血压,评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下,同时避免低血压发生,保持平均动脉压在90mmHg以上,可使用静脉短效降压制剂降低血压(III级推荐,C 级证据)。

 

(三)体温管理

 

推荐意见

(1)发热是脑卒中患者预后不良的危险因素,应加强对重症脑血管病患者的体温监测(II级推荐,C级证据)。

(2)体温升高时应全面寻找原因,在治疗病因的同时可以考虑降温治疗,缺血性脑卒中患者体温超过38℃,可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温(III级推荐,C 级证据)。

(3)目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后,在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(III级推荐,C级证据)。

 

(四)疼痛管理

 

推荐意见

重症脑血管病患者出现疼痛症状时,可根据病情选择止痛药物,出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物,密切监测药物的不良反应(III级推荐,C 级证据)。

 

(五)血糖管理

 

推荐意见

(1)密切监测血糖,避免血糖过高或过低。

(2) 建议将血糖水平控制在7.7-10.00mmol/L(II级推荐,B级证据)。

 

(六)血钠管理

 

推荐意见

重视监测血钠浓度,分析低钠血症的原因,根据不同病因纠正低钠血症,同时注意纠正低钠过程出现的不良反应(I级推荐,C级证据)。

 

(七)血红蛋白水平

 

推荐意见

贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关,建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平,开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效(III级推荐,C级证据)。

 

(八)营养支持

 

推荐意见:

(1)进行营养风险评估,制定营养支持方案。

(2)及早评估患者的吞咽功能,确定营养支持途径,推荐肠内营养支持,如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量,可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持(I级推荐,B级证据)。

 

(九)预防深静脉血栓形成

主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。

抗凝药物是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要的药物。缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVT,抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素,应权衡DVT、肺栓塞及再出血的风险,应进行个体化处理。

运动是预防DVT的重要措施。

各种指南均推荐间断充气加压装置(intermittent pneumatic compression)改善预后,降低制动患者的DVT风险。不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜(graduated compressionstocking)预防DVT。

 

(十)护理

 

推荐意见:

应加强重症脑血管病的护理工作,密切观察患者的病情变化,预防并发症的发生,改善患者的预后(I级推荐,B 级证据)。

 

二、专科管理

 

(一)重症脑血管病的监测

 

推荐意见:

应对神经重症患者进行系统的监测和评估,进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用,为临床决策提供更全面的信息(I级推荐,C级证据)。

 

(二)神经功能恶化/意识障碍

 

推荐意见:

(1)目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测,应结合临床症状及体征变化进行综合评估(III级推荐,C级证据)。

(2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法,包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。

(3)甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿,降低颅内压,减少脑疝的发生风险,可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。

(4)甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压,但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。

(5)抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高,建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30°(II级推荐,C级证据)。

(6)使用甘露醇时应监测肾功能,急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度,评估患者的容量负荷状况,心功能不全、肝硬化等患者慎用(I级推荐,C级证据)。

(7)对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊,考虑手术治疗(I级推荐,C级证据)。

 

(三)惊厥发作

 

推荐意见:

(1)建议对不明原因的昏迷和(或)意识改变的患者,应行脑电图检查,持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态(I级推荐,C级证据)。

(2)根据患者的临床特征,遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作。建议尽早使用抗癫痫药物(I级推荐,C 级证据)。

(3)现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物,应结合重症脑血管病特征进一步开展研究。

 

(四)手术治疗

 

推荐意见:

对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊,考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术(I级推荐,A级证据)。

 

共识制定专家委员会成员

蒲传强(解放军总医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、饶明俐(吉林大学第一医院)、吕传真(复旦大学附属华山医院)、黄如训(中山大学附属第一医院)、张苏明(华中
科技大学同济医学院附属同济医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、董强 ( 复旦大学附属华山医院)、王文志(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴江(吉林大学第一医院)、贺茂林(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、徐运(南京医科大学附属南京鼓楼医院)、曾进胜(中山大学附属第一医院)、王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、赵钢(第四军医大学西京医院)、张通(中国康复研究中心)、许予明(郑州大学第一附属医院)、陈海波(北京医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医院)、肖波(中南大学湘雅医院)、王柠(福建医科大学第一附属医院)、谢鹏(重庆医科大学附属第一医院)、何志义(中国医科大学附属第一医院)、汪昕(复旦大学附属中山医院)、洪震(复旦大学附属华山医院)、樊东升(北京大学第三医院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、朱遂强(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张微微(北京军区总医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、周华东(第三军医大学附属大坪
医院)、龚涛(北京医院)、宿英英(首都医科大学宣武医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、田成林(解放军总医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、蔡晓杰(北京医院)、吴波(四川大学华西医院)、高山(中国医学科学院北京协和医院)、赵性泉(首都医科大学附属北京天坛医院)、朱榆红(昆明医科大学第二附属医院)、李正仪(西安交通大学医学院第一附属医院)、李新(天津医科大学第二医院)、张祥建(河北医
科大学第二医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、周盛年(山东大学齐鲁医院)、吴世政(青海省人民医院)、李继梅(首都医科大学附属北京友谊医院)、张黎明(哈尔滨医科大学附属第一医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、宋水江(浙江大学医学院附属第二医院)、吴钢(福建医科大学附属第一医院)、武剑 ( 首都医科大学宣武医院 )、周盛年(山东大学齐鲁医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、徐安定(广州华侨大学附属医院)、徐恩(广州医学院第二附属医院)、郭毅(广东省深圳市人民医院)、秦超(广西医科大学第一附属医院)、韩钊(温州医科大学附属第二医院)

 


中国医生关于“杏仁核”病变引发哭泣性癫痫的研究论文被SCI收录

专栏脑功能探索与研究 发表了文章 • 0 个评论 • 13 次浏览 • 2017-01-17 00:00 • 来自相关关键词

解放军总医院神经外科徐欣教授等专家根据近期该院接收并治愈的一个左侧杏仁核旁(优势侧)有明显的病变的哭泣性癫痫患者病例,对该类型癫痫的发作类型和病因进行了研究与探讨,该研究在国际上尚属首次,研究成果在著名医学期刊Clinical and Experimental Medicine上发表,论文被SCI收录。哭泣性癫痫是一种比较少见的癫痫发作类型。相关文献报道:在美国和德国5个三级医院癫痫中心中,哭泣性发作在所有癫痫发作患者中的比例为0.06-0.53%,平均发作频率为0.13%。已有学者对此种发作类型做了研究,指出此种发作类型主要是涉及到颞叶前部,以非优势半球为主,原因与负性的情绪和非优势半球的颞叶相关。学者们在对发作性哭泣癫痫的病因学的研究中发现,伴有笑和哭的发作病源在下丘脑错构瘤;不伴有笑,只有哭的发作的病源起始在皮层(颞叶前区),在他的研究中,只有哭泣性癫痫发作的4个患者中病变全在左侧颞区,三个是左侧海马硬化,一个是左颞叶胶质瘤。与以往的研究不同,解放军总医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心收治地是一位左侧杏仁核旁(优势侧)有明显的病变的癫痫患者,患者的发作主要以哭为主,未见明显泣(无泪性哭)性发作,徐欣教授等专家对杏仁核病变导致哭性发作做了更为细致的研究。什么是“杏仁核”呢?据了解,杏仁核附着在大脑海马的末端,呈杏仁状,是边缘系统的一部分。是产生情绪、识别情绪和调节情绪并控制与情绪有关的学习和记忆的脑部组织,这其中就包括恐惧记忆。医生认为,哭性癫痫的发作很可能就是由于产生、识别、调节情绪的杏仁核发生病变造成的,杏仁核一旦发生病变,恐惧情绪得不到有效调节和控制,杏仁核发出的恐惧情绪就会直接通往控制运动的的大脑区域,这样就会造成哭性癫痫等疾病的发作。据徐欣教授介绍,在来到301医院之前,患者一直被当作患有精神病而进行治疗,并在精神病医院住院数月,在接收该名患者后,301医院对其进行了全面细致地观察和评估。在观察该病例的过程中,医生发现,患者发作期表现为:睁眼,大声的,面部痛苦的哭喊,未见明显的流泪;发作开始和结束都是突然发生,发作形式非常刻板,监测中的多次发作没有发现明确的运动性发作(在病史中,家属提供有在长时间的哭喊后继发出现右侧肢体的强直阵挛,与左侧病灶有一定的相关性);在接近患者时,患者会出现明显的恐惧和退缩行为,眼睛始终是睁开的,这也是判定是癫痫发作而不是假性发作的一种证据。发作期的心率从平时的72次增加到120次/分钟,可能是因为恐惧或痛苦造成的结果。除了进行细致的行为观察外,301医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心还对其进行了影像学检查、神经电生理检查、脑功能性检查,并进行了多方会诊,最终确定的该患者疾病的发病机制及病灶范围,医生对病人左侧杏仁核旁病灶进行了切除处理,手术非常成功,术后恢复良好,未再有哭性癫痫症状发作。据了解,解放军总医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心由邹丽萍(儿童癫痫)、郎森阳、王湘庆(癫痫内科)、凌至培、梁树立、崔志强、徐欣、毛之奇(神经外科)等多位专家专家组成,中心对收治的难治性癫痫患者进行综合会诊,联合医治,近年来在癫痫病医治方面取得了巨大的临床及科研成就,得到了业界及广大患者的高度评价。徐欣简介:法国巴黎第六大学神经科学硕士。专注于癫痫和运动障碍性疾病。在2011年首次把SEEG引进国内。2012年把多通道微电极记录引进国内。门诊时间:周一下午;周五上午如果您想观看论文全文请点击文章底部“阅读原文” 查看全部

解放军总医院神经外科徐欣教授等专家根据近期该院接收并治愈的一个左侧杏仁核旁(优势侧)有明显的病变的哭泣性癫痫患者病例,对该类型癫痫的发作类型和病因进行了研究与探讨,该研究在国际上尚属首次,研究成果在著名医学期刊Clinical and Experimental Medicine上发表,论文被SCI收录。


哭泣性癫痫是一种比较少见的癫痫发作类型。相关文献报道:在美国和德国5个三级医院癫痫中心中,哭泣性发作在所有癫痫发作患者中的比例为0.06-0.53%,平均发作频率为0.13%。已有学者对此种发作类型做了研究,指出此种发作类型主要是涉及到颞叶前部,以非优势半球为主,原因与负性的情绪和非优势半球的颞叶相关。


学者们在对发作性哭泣癫痫的病因学的研究中发现,伴有笑和哭的发作病源在下丘脑错构瘤;不伴有笑,只有哭的发作的病源起始在皮层(颞叶前区),在他的研究中,只有哭泣性癫痫发作的4个患者中病变全在左侧颞区,三个是左侧海马硬化,一个是左颞叶胶质瘤。


与以往的研究不同,解放军总医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心收治地是一位左侧杏仁核旁(优势侧)有明显的病变的癫痫患者,患者的发作主要以哭为主,未见明显泣(无泪性哭)性发作,徐欣教授等专家对杏仁核病变导致哭性发作做了更为细致的研究。



什么是“杏仁核”呢?据了解,杏仁核附着在大脑海马的末端,呈杏仁状,是边缘系统的一部分。是产生情绪、识别情绪和调节情绪并控制与情绪有关的学习和记忆的脑部组织,这其中就包括恐惧记忆。


医生认为,哭性癫痫的发作很可能就是由于产生、识别、调节情绪的杏仁核发生病变造成的,杏仁核一旦发生病变,恐惧情绪得不到有效调节和控制,杏仁核发出的恐惧情绪就会直接通往控制运动的的大脑区域,这样就会造成哭性癫痫等疾病的发作。


据徐欣教授介绍,在来到301医院之前,患者一直被当作患有精神病而进行治疗,并在精神病医院住院数月,在接收该名患者后,301医院对其进行了全面细致地观察和评估。


在观察该病例的过程中,医生发现,患者发作期表现为:睁眼,大声的,面部痛苦的哭喊,未见明显的流泪;发作开始和结束都是突然发生,发作形式非常刻板,监测中的多次发作没有发现明确的运动性发作(在病史中,家属提供有在长时间的哭喊后继发出现右侧肢体的强直阵挛,与左侧病灶有一定的相关性);在接近患者时,患者会出现明显的恐惧和退缩行为,眼睛始终是睁开的,这也是判定是癫痫发作而不是假性发作的一种证据。发作期的心率从平时的72次增加到120次/分钟,可能是因为恐惧或痛苦造成的结果。





除了进行细致的行为观察外,301医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心还对其进行了影像学检查、神经电生理检查、脑功能性检查,并进行了多方会诊,最终确定的该患者疾病的发病机制及病灶范围,医生对病人左侧杏仁核旁病灶进行了切除处理,手术非常成功,术后恢复良好,未再有哭性癫痫症状发作。


据了解,解放军总医院难治性癫痫内外科联合诊疗中心由邹丽萍(儿童癫痫)、郎森阳、王湘庆(癫痫内科)、凌至培、梁树立、崔志强、徐欣、毛之奇(神经外科)等多位专家专家组成,中心对收治的难治性癫痫患者进行综合会诊,联合医治,近年来在癫痫病医治方面取得了巨大的临床及科研成就,得到了业界及广大患者的高度评价。



徐欣


简介:法国巴黎第六大学神经科学硕士。专注于癫痫和运动障碍性疾病。在2011年首次把SEEG引进国内。2012年把多通道微电极记录引进国内。


门诊时间:周一下午;周五上午



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学术报道:多通道微电极记录在帕金森病脑深部电刺激定位中的作用

专栏脑功能探索与研究 发表了文章 • 0 个评论 • 11 次浏览 • 2016-12-25 00:00 • 来自相关关键词

近日,由中国人明解放军总医院神经外科徐欣教授等专家撰写的题为“多通道微电极记录在帕金森病脑深部电刺激定位中的作用”科研论文在著名神经科学杂志刊物上发表,探讨多通道微电极记录的精准定位作用与风险。本研究得到了国家自然科学基金的重点支持,被列为首都临床特色应用研究与成果推广。众所周知,丘脑底核(STN)是帕金森病(PD)脑深部电刺激(DBS)治疗的主要靶点,多通道微电极记录可以提高靶点定位的精确度。目前,国际大型 DBS 植入中心则多采用多通道微电极记录技术,但国内绝大多数中心采用的是单通道微电极记录技术确认核团位置。目前,国内相关多通道微电极记录技术研究较少,本次研究可谓填补了相关研究领域的空白,对国内医疗机构进行开展多通道微电极记录在帕金森病脑深部电刺激定位的科学研究及临床试验工作具有很高的参考指导作用。本研究项目所采用的10个样本病例皆为近些年301医院采用多通道微电极记录技术进行靶点定位的真实病例。据了解,中国人民解放军总医院帕金森病脑起搏器治疗中心是国内最早将多通道微电极记录技术应用到临床诊治的医疗结构,该中心由凌至培,潘隆盛、毛之奇,徐欣、王振福,彭超英,李雪梅、高中宝、陈彤等神经内、外科专家组成。该中心应用具有自动导航定位功能的高端Neuro- Omega微电极记录仪及其它国内、外最先进的设备和技术进行帕金森病的脑深部电刺激定位,有效提高治疗精准度,提高DBS治疗效果,取得了令人满意的结果。本文的主要作者徐欣教授是该中心主要成员之一,徐欣教授毕业于法国第六大学,获神经科学硕士学位,师从微电极记录发明人,求学期间精心学习各种运动障碍性疾病的电生理记录,对微电极记录及信号分析技术造诣颇深,回国后,徐教授将该技术应用到具体的临床研究之中,成果丰硕,得到了外科神经医学界及广大患者的高度认可。如果您想观看论文全文请点击文章底部“阅读原文” 查看全部

近日,由中国人明解放军总医院神经外科徐欣教授等专家撰写的题为“多通道微电极记录在帕金森病脑深部电刺激定位中的作用”科研论文在著名神经科学杂志刊物上发表,探讨多通道微电极记录的精准定位作用与风险。本研究得到了国家自然科学基金的重点支持,被列为首都临床特色应用研究与成果推广。


众所周知,丘脑底核(STN)是帕金森病(PD)脑深部电刺激(DBS)治疗的主要靶点,多通道微电极记录可以提高靶点定位的精确度。目前,国际大型 DBS 植入中心则多采用多通道微电极记录技术,但国内绝大多数中心采用的是单通道微电极记录技术确认核团位置。


目前,国内相关多通道微电极记录技术研究较少,本次研究可谓填补了相关研究领域的空白,对国内医疗机构进行开展多通道微电极记录在帕金森病脑深部电刺激定位的科学研究及临床试验工作具有很高的参考指导作用。


本研究项目所采用的10个样本病例皆为近些年301医院采用多通道微电极记录技术进行靶点定位的真实病例。据了解,中国人民解放军总医院帕金森病脑起搏器治疗中心是国内最早将多通道微电极记录技术应用到临床诊治的医疗结构,该中心由凌至培,潘隆盛、毛之奇,徐欣、王振福,彭超英,李雪梅、高中宝、陈彤等神经内、外科专家组成。


该中心应用具有自动导航定位功能的高端Neuro- Omega微电极记录仪及其它国内、外最先进的设备和技术进行帕金森病的脑深部电刺激定位,有效提高治疗精准度,提高DBS治疗效果,取得了令人满意的结果。


本文的主要作者徐欣教授是该中心主要成员之一,徐欣教授毕业于法国第六大学,获神经科学硕士学位,师从微电极记录发明人,求学期间精心学习各种运动障碍性疾病的电生理记录,对微电极记录及信号分析技术造诣颇深,回国后,徐教授将该技术应用到具体的临床研究之中,成果丰硕,得到了外科神经医学界及广大患者的高度认可。


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追求极致:301医院神经外科在推进患者DBS术后康复的道路上不断前行

专栏脑功能探索与研究 发表了文章 • 0 个评论 • 9 次浏览 • 2017-02-16 00:00 • 来自相关关键词

经过30十多年不断发展和完善,脑深部电刺激疗法(DBS)已经成为治疗帕金森病等运动功能障碍疾病首选的外科疗法,近年来,越来越多的中国医院也开始引进并开展DBS手术,然而许多医院对病人的术后程控和术后康复却缺乏关注,许多患者也忽略了自身的康复治疗。 术后程控与术后康复治疗是脑深部电刺激疗法(DBS)的重要组成部分,科学合理的术后康复治疗可以有效提高DBS疗法的疗效,减轻患者的症状,减小并发症发生率,从而提高患者的生活质量。 拿帕金森病(PD)来讲,术后的步态问题一直大家非常关心的,作为治疗帕金森病的一种疗法,DBS疗法是非常科学有效的,其对改善患者肢体震颤、肌强直以及运动迟缓等症状疗效明显,但对姿势步态异常、平衡障碍等症状的改善效果却比较一般,这时,术后的康复训练与治疗就显得异常关键和重要。 这些年,301医院神经外科一直将患者的术后程控与术后康复工作放在非常重要的位置去抓,不但将DBS手术做到精益求精,同时也在患者的术后康复方面不断追求极致,力求将术前、术中、术后的各项工作做到无缝衔接,争取最大限度的改善患者症状,提高他们的生活水平。 为了更好地解决患者的术后康复问题,301医院的医生们不断加大对患者的回访次数,了解患者术后情况,改善程控参数,为患者制定科学合理的术后康复计划,鼓励患者积极参与术后康复训练。同时,医生们也不断与其他医疗机构或个人展开各项合作,争取为患者寻找更多科学合理的术后康复疗法及康复方案,为改善患者术后生活质量增加新的“武器”。 就在今年1月,为了更好地解决帕金森患者的术后步态问题,我国著名的DBS术后程控专家, 301医院神经外科徐欣主任与加拿大胡滨教授开展深度合作,针对中国地区患者,首次引进胡教授创始开发的专门针对于帕金森病患者起步困难以及冻结步态有效改善的一套系统——步歌系统。步歌系统是一项利用歌声改善患者步态的有效疗法,是一项加拿大国家级科研开发成果。 目前301医院已对该系统进行患者临床实验应用,也是国内首家,全球第五家通过步歌系统改善步态困难的大诊疗中心,患者在使用步歌系统之后效果明显,行走姿态、步幅步频、行走的控制能力都得到了很大改善,生活质量进一步提高,得到了患者及患者家属的一致好评。(患者在步歌协助下的行走视频)301医院秉承“允忠允诚、至精至爱”的价值追求,坚持以人为本,以严谨的科研精神服务患者服务社会。目前301医院功能神经外科已经在患者的术后康复方面走在了全国的前列,今后医院将更加关注患者的术后康复工作,引进更多先进的诊疗技术服务到患者的术后程控及康复之中,在服务患者的工程中不断追求极致。同时也希望广大患者积极参与到术后康复训练中来,与医生护士一起合作,改善症状,强健体魄,迎接更加灿烂的明天。 查看全部

经过30十多年不断发展和完善,脑深部电刺激疗法(DBS)已经成为治疗帕金森病等运动功能障碍疾病首选的外科疗法,近年来,越来越多的中国医院也开始引进并开展DBS手术,然而许多医院对病人的术后程控和术后康复却缺乏关注,许多患者也忽略了自身的康复治疗。

 

术后程控与术后康复治疗是脑深部电刺激疗法(DBS)的重要组成部分,科学合理的术后康复治疗可以有效提高DBS疗法的疗效,减轻患者的症状,减小并发症发生率,从而提高患者的生活质量。

 

拿帕金森病(PD)来讲,术后的步态问题一直大家非常关心的,作为治疗帕金森病的一种疗法,DBS疗法是非常科学有效的,其对改善患者肢体震颤、肌强直以及运动迟缓等症状疗效明显,但对姿势步态异常、平衡障碍等症状的改善效果却比较一般,这时,术后的康复训练与治疗就显得异常关键和重要。

 

这些年,301医院神经外科一直将患者的术后程控与术后康复工作放在非常重要的位置去抓,不但将DBS手术做到精益求精,同时也在患者的术后康复方面不断追求极致,力求将术前、术中、术后的各项工作做到无缝衔接,争取最大限度的改善患者症状,提高他们的生活水平。

 


为了更好地解决患者的术后康复问题,301医院的医生们不断加大对患者的回访次数,了解患者术后情况,改善程控参数,为患者制定科学合理的术后康复计划,鼓励患者积极参与术后康复训练。同时,医生们也不断与其他医疗机构或个人展开各项合作,争取为患者寻找更多科学合理的术后康复疗法及康复方案,为改善患者术后生活质量增加新的“武器”。

 

就在今年1月,为了更好地解决帕金森患者的术后步态问题,我国著名的DBS术后程控专家, 301医院神经外科徐欣主任与加拿大胡滨教授开展深度合作,针对中国地区患者,首次引进胡教授创始开发的专门针对于帕金森病患者起步困难以及冻结步态有效改善的一套系统——步歌系统。步歌系统是一项利用歌声改善患者步态的有效疗法,是一项加拿大国家级科研开发成果。

 

目前301医院已对该系统进行患者临床实验应用,也是国内首家,全球第五家通过步歌系统改善步态困难的大诊疗中心,患者在使用步歌系统之后效果明显,行走姿态、步幅步频、行走的控制能力都得到了很大改善,生活质量进一步提高,得到了患者及患者家属的一致好评。



(患者在步歌协助下的行走视频)


301医院秉承“允忠允诚、至精至爱”的价值追求,坚持以人为本,以严谨的科研精神服务患者服务社会。目前301医院功能神经外科已经在患者的术后康复方面走在了全国的前列,今后医院将更加关注患者的术后康复工作,引进更多先进的诊疗技术服务到患者的术后程控及康复之中,在服务患者的工程中不断追求极致。


同时也希望广大患者积极参与到术后康复训练中来,与医生护士一起合作,改善症状,强健体魄,迎接更加灿烂的明天。

关于癫痫术前评估的那些事儿

专栏脑功能探索与研究 发表了文章 • 0 个评论 • 9 次浏览 • 2017-01-09 00:00 • 来自相关关键词

编者按 判断癫痫能不能手术,合理的术前评估是至关重要的,正所谓兵马未动,粮草先行,全面准确的术前评估有利于医生对癫痫患者的病情有更加细致全面的了解,从而做出科学合理的手术计划,今天为大家带来解放军总医院神经外科凌至培教授的一篇关于癫痫术前评估的文章,本文摘编自凌至培主任的一个视频讲座,希望对广大读者有所帮助。● 癫痫术前评估是怎么做的?癫痫能不能手术,非常重要的一步就是术前评估。首先要询问病人的病史,从中推断癫痫的病因,比如是不是先天的,是不是难产导致的,有没有外伤,是不是高热导致的,家族里其他人有没有癫痫等等。其次就是影像学检查,比如CT、核磁共振等,通过这些检查可以看大脑结构是否异常,是不是有肿瘤、囊虫病等等。最后就是神经电生理检查,包括头皮的脑电图、微创手术放入探查电极等,通过与正常脑电波的对比,这些检查可以判断异常放电的类型和部位等。第三类是一些脑功能性检查,比如PET-CT、葡萄糖代谢功能检查等,可以查看大脑的神经代谢是否异常。综合这些检查来判断癫痫的病灶、范围等,以指导接下来的手术。● 这些检查一定都要做吗?原则上,检查越详细,资料越完整,手术的准确性和安全性越高。毕竟手术要动大脑里的结构,首先要保护重要功能区域。病灶定位得越精确,手术对其他区域的伤害就越小。当然,也并不是所有的这些检查全都要做,有的患者病灶就是肿瘤引起的,脑电图也显示异常放电在肿瘤周围的区域,就不必把所有检查都做一遍了。因此,术前的评估要强调个体化。● 做这几项检查时要注意什么?做这些术前评估时,患者一定要有耐心,比如有的患者会问之前做了脑电图,为什么这次还要做;都住院好几天了怎么还没有安排手术等问题,这主要是因为同一类检查分为好几种,比如短程脑电图与24小时的脑电图是不一样的。做这些检查主要是为了更为精准安全的找到癫痫病灶。● 单个和多个病灶的手术有什么区别?多数的癫痫患者病灶只有一个,如果不在大脑的重要功能区,切除是手术方式中的首选。但如果发现有多个病灶,或者脑电图无法发现多个病灶的具体位置,或者病灶在重要功能区域,那么可以采用迷走神经电刺激或者深部脑起搏器等方法,中断大脑的异常放电,不让异常电信号蔓延出去,以控制发作,减轻发作程度。● 如何保障手术的安全呢?大脑有多个不同的功能分区,不同分区主管着不同的功能。主管四肢运动和感觉的在大脑正中,叫做中央沟(见以下示意图),这个地方受到损伤,会手脚活动不灵敏甚至瘫痪;主管说话的区域叫布洛卡区,这个地方受到损伤,就不能讲话了。这些都对手术的安全提出了很高要求,因此,术前就要评估癫痫灶与这些重要功能区的关系,研究怎么尽可能不损伤重要功能区域,又能切除癫痫病灶。 ● 应该去什么医院做癫 痫术前评估?目前北上广等各大城市的大医院,以及各省市一些城市的大医院都具备很好的术前评估条件,有的医院还专门设立了癫痫中心。总之,要尽可能到较大的癫痫专科或者癫痫中心做评估,比较安全可靠。门诊信息● 凌至培大夫出诊信息:每周二下午2:30~5:00,每周四上午8:30~11:30,地点在301医院新门诊楼七层A区。每周三下午2:30~4:30出远程网络门诊,可以与当地医院远程会诊中心联系。 查看全部

编者按

判断癫痫能不能手术,合理的术前评估是至关重要的,正所谓兵马未动,粮草先行,全面准确的术前评估有利于医生对癫痫患者的病情有更加细致全面的了解,从而做出科学合理的手术计划,今天为大家带来解放军总医院神经外科凌至培教授的一篇关于癫痫术前评估的文章,本文摘编自凌至培主任的一个视频讲座,希望对广大读者有所帮助。


● 癫痫术前评估是怎么做的?


癫痫能不能手术,非常重要的一步就是术前评估。首先要询问病人的病史,从中推断癫痫的病因,比如是不是先天的,是不是难产导致的,有没有外伤,是不是高热导致的,家族里其他人有没有癫痫等等。


其次就是影像学检查,比如CT、核磁共振等,通过这些检查可以看大脑结构是否异常,是不是有肿瘤、囊虫病等等。


最后就是神经电生理检查,包括头皮的脑电图、微创手术放入探查电极等,通过与正常脑电波的对比,这些检查可以判断异常放电的类型和部位等。


第三类是一些脑功能性检查,比如PET-CT、葡萄糖代谢功能检查等,可以查看大脑的神经代谢是否异常。


综合这些检查来判断癫痫的病灶、范围等,以指导接下来的手术。


● 这些检查一定都要做吗?


原则上,检查越详细,资料越完整,手术的准确性和安全性越高。毕竟手术要动大脑里的结构,首先要保护重要功能区域。病灶定位得越精确,手术对其他区域的伤害就越小。


当然,也并不是所有的这些检查全都要做,有的患者病灶就是肿瘤引起的,脑电图也显示异常放电在肿瘤周围的区域,就不必把所有检查都做一遍了。因此,术前的评估要强调个体化。


● 做这几项检查时要注意什么?


做这些术前评估时,患者一定要有耐心,比如有的患者会问之前做了脑电图,为什么这次还要做;都住院好几天了怎么还没有安排手术等问题,这主要是因为同一类检查分为好几种,比如短程脑电图与24小时的脑电图是不一样的。做这些检查主要是为了更为精准安全的找到癫痫病灶。


● 单个和多个病灶的手术有什么区别?


多数的癫痫患者病灶只有一个,如果不在大脑的重要功能区,切除是手术方式中的首选。


但如果发现有多个病灶,或者脑电图无法发现多个病灶的具体位置,或者病灶在重要功能区域,那么可以采用迷走神经电刺激或者深部脑起搏器等方法,中断大脑的异常放电,不让异常电信号蔓延出去,以控制发作,减轻发作程度。


● 如何保障手术的安全呢?


大脑有多个不同的功能分区,不同分区主管着不同的功能。主管四肢运动和感觉的在大脑正中,叫做中央沟(见以下示意图),这个地方受到损伤,会手脚活动不灵敏甚至瘫痪;主管说话的区域叫布洛卡区,这个地方受到损伤,就不能讲话了。这些都对手术的安全提出了很高要求,因此,术前就要评估癫痫灶与这些重要功能区的关系,研究怎么尽可能不损伤重要功能区域,又能切除癫痫病灶。

 

● 应该去什么医院做癫 痫术前评估?


目前北上广等各大城市的大医院,以及各省市一些城市的大医院都具备很好的术前评估条件,有的医院还专门设立了癫痫中心。总之,要尽可能到较大的癫痫专科或者癫痫中心做评估,比较安全可靠。


门诊信息

● 凌至培大夫出诊信息:每周二下午2:30~5:00,每周四上午8:30~11:30,地点在301医院新门诊楼七层A区。每周三下午2:30~4:30出远程网络门诊,可以与当地医院远程会诊中心联系。